怀化市第四人民医院

2023年度职工医保、城乡居民医保、 异地就医病人就诊常识

发布时间：

2023-09-15 10:42

    四医的全体工作人员，感谢大家在2022年对医保办工作的支持，今年请大家继续配合做好职工医保、城乡居民医保政策的宣传工作。现将职工医保、城乡居民医保、异地就医就诊常识介绍如下：

一、2023年职工医保、城乡居民医保继续实施市级统筹。

  • 医保年度：每年的1月1日至12月31日。

三、缴费金额：职工医保缴费费率（含生育保险0.5%）为上年度在职职工工资总额的8%，职工个人缴费率为工资的2%。灵活就业人员为缴费基准值的60%。城镇职工医保退休政策：职工达到法定退休年龄或办理养老保险退休手续后，累计缴费年限达到规定年限(男满30 年，女满 25年，本省内实际缴费满10年，2024年以后每年增加1年，5年内达到15年)的，可办理职工医保退休人员待遇确认手续，按规定享受职工医保待遇。缴费年限不足的，按规定缴满规定年限后，方可办理医保退休手续，办理后不再缴纳职工基本医疗保险费但需缴纳大病互助费（每年180元）。2023年城乡居民个人筹资为350元，各级财政补助不低于610元/人，每年9月1日-12月31日为下年度的缴费期，2023年的缴费期延长至2023年2月28日，1月1日至2月28日缴费的从缴费的第二天享受医保待遇。

四、保险待遇：职工医保从缴费的30天后享受医保待遇，城乡居民从缴费的下年度享受医保待遇。职工医保年度支付限额65万元，其中基本医疗最高支付15万元、大病保险最高支付50万元。城乡居民医保年度支付限额55万元，其中基本医疗最高支付15万元、大病保险最高支付40万元。

怀化市辖区职工、城乡居民在我院起付线及报销比例

 

第一次起付线

第二次及以上起付线

报销比例

职工

1100

550

在职85%退休87%

城乡居民

1200

600

65%

 补偿段

报销比例

特困人员、低保对象、返贫致贫人员

0至3万元(含)部分

   

60%  

 

65%

 

 3万元以上至8万元(含)部分   

65%

70%

 

8万元以上至15万元(含)部分

75%

80%

15万元以上部分

85%

90%

报销金额=(住院总费用-保外费用-起付线)*报销比例。多次住院每次起付线50%，年度累计最高职工为2000元，年度累计最高城乡居民为3000元。

城乡居民大病保险报销政策

大病保险起付线为16000元，特困户、低保户、监测对象起付线8000元;年度累计补偿限额为40万元，特困户、低保户、监测对象年度补偿限额不封顶。

城镇职工大病互助保险政策 超过基本医疗保险统筹基金支付限额的由大病医疗互助，支付大病保险起付线为16000元，，统一按 90%比例报销，最高支付限额为50万元，超过最高支付限额以上的医疗费用，由参保人员个人全额负担。

五、医保病人住院流程：患者挂号到医院门诊看病，如需住院，请带住院证、门诊病历、医保卡、身份证或电子医保凭证到医院住院部窗口审核及办理住院登记（预交住院费职工医保3000，城乡居民医保5000元）。

六、职工、城乡居民医保病人出院流程：病房办好出院手续，开具出院证、诊断证明书、出院小结、费用总清单，带病人证件（住院本人身份证原件、复印件和医保卡或电子医保凭证）直接到住院部一楼窗口结算并兑付（怀化市辖区内所有职工医保、城乡居民住院病人和能够备案的异地医保在我院全部实行“即付即补”).

七、职工医保特慢门诊购药当天直接刷医保卡或身份证结算，城乡居民特殊病种和慢性病种购药当天直接刷身份证结算。经批准的门诊特慢限购买可报目录内药品，按总药价80%-85%补偿。普通门诊:一级医疗机构及基层医疗卫生机构不设起付线，二级医疗机构起付标准为200 元，三级医疗机构起付标准为300元;支付比例为:一级医疗机构及基层医疗机构支付比列为70%；二级医疗机构起付标准200元、支付比例为60%；三级医疗机构起付标准300元，支付比例为60%;支付限额为:一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额 2000元。从2023年1月1日起改进个人账户计入办法。在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，退休人员个人账户统一按75元/月(900元/年)划入。

八、异地医保病人的申请流程：

方式一线下：直接到参保地经办异地就医备案申请医保窗口处（一般窗口基本上设置在政务中心）进行备案，并上传到国家医保结算平台，就医地的医疗机构即可获取备案信息，经审核后持社会保障卡、身份证到异地就医协议医院信息识别，出院时直接结算。

方式二线上：下载智慧人社ＡＰＰ，点击“我的”页签，注册→实名制认证→登陆→社保服务→异地就医申请→按操作提示完成→异地申请提交成功→按确定完成操作。成功识别的病人即可进行住院医疗费用到我院直接结算。（怀化市异地医保的咨询电话是0745-2717860）.

方式三线上：微信关注“湘医保”公众号，点击“服务平台”，进入“登录平台”，登录完成后，点击“业务办理”版块的“异地就医备案”进入备案页面，点击“快速备案”，仔细阅读相关信息、温馨提示后，点击进入“下一步”，按照要求填写信息，上传有关资料凭证，最后点击“提交”即完成备案程序。返回页面，可在“快速备案”页面，点击下方的“异地就医查询”，即能看到异地就医备案记录。

方式四线上：适合省外异地就医患者：下载国家医保服务平台App—登录—点击页面底部的“医保电子凭证”—完成实名认证、实人认证—点击“领取凭证”，设置医保电子凭证密码，即可马上登陆，在页面上的“异地备案”进入备案页面，仔细阅读相关信息、温馨提示后，点击进入“下一步”，按照要求填写信息，上传有关资料凭证，完成备案程序。

九、六大类重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞(伴发精神障碍)慢性期治疗费用标准：180天以内医药费180元/天，180天以上医药费160元/天，系统已经设置好以单病种结算(慢性精神病）。职工医保不需要交医药费自费，100%报销，城乡居民住院报销90%，180天以内自费医药费18元/天，180天以上自费医药费16元/天。结算时一定要查看结算单，有问题及时反馈。

十、特别提醒：1、住院期间病情需要使用自费药品、自费检查项目时，主管医生必须征得病人或家属同意签字后才可使用。2、职工医保门诊统筹病人请做好门诊日志的登记。

十一、如遇医保政案调整，有与上述内容不一致情况的，以医保主管部门发布的政策为准。

 

 

怀化市第四人民医院医保办  

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怀化市2023年度城镇职工医保“三重保障”图解

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